管慢病，村医要打头阵

06月24 管慢病，村医要打头阵

慢性病已成为国人过早死亡的首要原因。近日，国务院办公厅发布的《“十四五”国民健康规划》提出“强化防治结合和医防融合，提高基层防病治病和健康管理能力”“推进‘三高’（高血压、高血糖、高血脂）共管，高血压、2型糖尿病患者基层规范管理服务率达到65%以上。”补齐乡村慢性病管理短板已成为健康扶贫和乡村振兴的重要任务之一，但如何切实提高基层慢性病管理能力，还有一些问题有待解决。

村医管慢病效果好

近日，中国医科大学附属第一医院孙英贤教授等在《柳叶刀》杂志上发表研究称，在2018年开展的“中国农村高血压控制项目”中，随机选择326个村庄，纳入约3.34万名40岁及以上高血压患者，随访一年半后，有乡村医生参与的干预组中，57%的患者血压控制达标（＜130/80毫米汞柱），而对照组达标率仅19.9%。研究认为，乡村医生在控制高血压中能发挥重要作用，在基层医疗机构开展有效、持续的高血压管理对我国公共卫生事业意义重大。

很多国家的经验都曾验证过，基层医生在管理慢性病中大有可为。上世纪70年代，美国处在慢性病高发期，强化基层医生职责及药品配备后，减少了大量医疗费支出和并发症问题。英国实施分级保健制度，“三高”管理基本在社区完成，全科诊所完成了80%的慢病门诊服务，但只用了20%的医疗资源。世界卫生组织也倡导，政府应加强全科医生培训，强调初级卫生工作者以慢性病患者为主要服务对象，为患者及其家属提供基本医疗、随访和健康教育服务。

“孙教授的研究和以前的流行病学调查都证实，提高慢性病的筛查率、诊疗率、控制率，重点要落在基层，这适合我国国情。”西安交通大学第一附属医院老年内一科主任医师任延平说，慢性非传染性疾病的治疗和管理，有规范的诊疗路径和用药指导，不存在特别复杂的鉴别诊断，基层医生可操作性强，完全能胜任。慢性病管理需要经常复诊和调药，更需要医疗的可及性，让广大患者在家门口看病，方便解决问题。此外，慢性病是一种生活方式病，发病机制有很多共通之处，基层医生、乡村医生更了解患者基本情况、生活方式，有更多时间进行健康教育，不仅对患者有益，也能关注到整个家庭，体现对全人、全家、全程的关照。

现实困难还不少

全球因慢性病死亡人数占所有疾病死亡人数的70%，其中主要是心脑血管疾病、糖尿病、慢性呼吸系统疾病等。我国是人口大国，有3.3亿高血压患者、1.29亿糖尿病患者、近1.2亿血脂异常患者和超1亿的慢阻肺患者，负担沉重。近年来，慢性病综合防控战略纳入“健康中国2030”规划纲要，《中国慢性疾病防治基层医生诊疗手册》等临床指导相继发布，各项政策保障和扶持不断推动。不过，当前以基层为中心的慢性病管理还存在一些不足。

“近几年，陕西省卫健委牵头，把社区和乡村骨干医生送到三甲医院培训，促使基层慢病管理能力有很大提高，但还是有不少患者选择到三甲医院开高血压、糖尿病的药，医生经常应接不暇。”任延平说。

江西省赣州市大余县黄龙镇大合村卫生健康室执业医师钟风鸣告诉《生命时报》记者，基层卫生所虽然每个季度都给村民量血压，但没有上级医院对接，很多复杂病情得不到及时处理；大医院医生习惯开“高档药”，基层卫生所根本没有；再加上有些药在卫生所无法用医保报销，只能在卫生院、县级医疗机构报销，所以村民往往不太愿意找乡村医生诊治慢性病。

陕西省西安市西咸新区沣东新城三桥街道阿房宫村卫生室执业助理医师杨江涛也遇到过类似问题。她告诉记者，她所在的卫生室，由政府带量采购的慢性病药物只有5种；设备只有血压仪、听诊器、体温计，后来在陕西省保健协会的帮助下，才配置了心电图仪、生化仪；包括阿房宫村在内的3个村共有3000多名村民，其中慢性病患者约500多人，负责给他们治疗的医生只有两名，须24小时在岗。“年轻人看到工作量大、待遇一般，有些岗位多年解决不了编制和社会保险，都不愿意来我们这儿工作，队伍迟迟无法壮大和更新。”

给基层医疗更多支持

专家们认为，基层医疗机构是防治慢性病的关键，让患者自愿从大医院向基层医院转移，需要全方位提升基层慢性病管理能力。

杨江涛介绍，2020年，她去西安交通大学第一附属医院进修后，卫生所和4家上级医院建立了医联体关系，村民在用药上有了保障，控制效果不好的患者，上级医院医生会到村里会诊，仍解决不了的，就通过绿色通道转诊。3个村的卫生所联合建立了9个慢性病管理群，经常发一些宣教知识和疑问解答；针对不识字的老人，发语音解答；不会用手机的老人，就把子女拉入群，让子女督促父母就诊和服药。“村民对我们的信任度在改善，以高血压控制率来看，目前接近六成，重点随访对象（收缩压超140毫米汞柱，血糖超7毫摩尔/升）少了一半。”杨江涛说。

两位基层医生都认为，基层医生需要更多培训机会，增加必要的检查设备和药品。杨江涛说，基层卫生机构、乡村卫生所与大医院构建医联体关系，是目前摸索的一个路径，但如何变为长期、有规律的联系需要更多支持。

任延平认为，把管慢病任务交给基层医生要有两个层面的保障。政策层面，要大力推动基层慢病用药的可获得性和可支付性，医生绩效上应体现多劳多得。技术层面，要加强对基层医生诊疗流程、临床路径的技术指导，利用互联网加强资源贯通和信息共享，提高其诊治水平。